Scheda di adesione

------ compilare in stampatello e rispedire via fax al n. 06 68802701 ------   Per scaricare il testo in formato WORD 7 cliccare su -->> Scheda di adesione AIDU   Il sottoscritto prof. (c. e n.) ____________________________________________________ nato a ___________________________________________ il ______________________ residente a (cap+città) ______________________________________________________ via _______________________________________________________________________ Tel. Ab. _________________________ Tel. Cell. _________________________ Tel. Uff. ________________________ Fax. Ab. _________________________ Fax Uff. ________________________ E-mail: _________________________________________ Docente di ________________________________________________________________ Ateneo ____________________________ Facoltà _______________________________ Corso di studio ______________________ Scuola di special. ________________________ Interverrà all'assemblea del 16 ottobre: [ ] SI [ ] NO Parteciperà al pranzo: [ ] SI [ ] NO Chiede assistenza alla Segreteria per il soggiorno: [ ] SI [ ] NO Intende iscriversi all'AIDU: [ ] SI [ ] NO Iscrizione L. 100.000 da versarsi sul c.c.b. n. 1604592 (abi) 03512   (cab) 03200   (cin) Z Banca di Credito Artigiano, Sede di Roma, Via S. Pio X, 10, 00193 ROMA